„*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 3 – Persönliche Daten 33% Persönliche DatenAnrede* Herr Frau Vorname* Nachname* E-Mail* Ja/Nein – Fragen1. Haben Sie Stress?* Ja Nein 2. Empfinden Sie den Stress als negativ?* Ja Nein 3. Arbeiten Sie bisher ohne Pause (auch an Wochenenden und im Urlaub)?* Ja Nein 4. Haben Sie keine Zeit mehr für Entspannung am Abend und/oder am Wochenende?* Ja Nein 5. Haben Sie keine Zeit mehr für Erholung am Abend und/oder am Wochenende?* Ja Nein 6. Haben Sie keine Zeit mehr für eigene Bedürfnisse (Kino, Zeit für oder mit der Familie…)?* Ja Nein 7. Haben Sie keine Zeit mehr für soziale Kontakte (Zeit mit Freunden, Einladungen)?* Ja Nein 8. Suchen Sie Ablenkung oder Entspannung im Alkohol?* Ja Nein 9. Suchen Sie Ablenkung oder Entspannung durch exzessives Rauchen und/oder Essen?* Ja Nein 10. Suchen Sie Ablenkung oder Entspannung in vermehrter Internet- oder Social-Media-Nutzung?* Ja Nein 11. Haben oder hatten Sie Konzentrations- oder Merkfähigkeits-Störungen?* Ja Nein 12. Haben Sie Ein- und/oder Durchschlaf-Störungen?* Ja Nein 13. Sind Sie dauernd müde und/oder erschöpft?* Ja Nein Stärke der BeschwerdenBitte markieren Sie den Bereich, der der Stärke Ihrer Beschwerden im Durchschnitt der letzten 4 Wochen entspricht.14. Müdigkeit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala von 0=gar nicht müde/erschöpft bis 10=total müde/erschöpft15. Depression/Angst 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala von 0=gar nicht depressiv bis 10=total depressiv16. Schlafstörungen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala von 0=guter und tiefer Schlaf bis 10=sehr schlechter Schlaf17. Konzentration/Merkfähigkeit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala von 0=keine Probleme bis 10=maximale SchwierigkeitenDatenverarbeitung* Die Informationen zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung nehme ich zur Kenntnis. Hidden1-6 Ja/NeinHidden1-9 Ja/NeinHidden1-13 Ja/Nein