„*“ zeigt erforderliche Felder an Persönliche DatenDieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendethide-emailAnrede* Herr Frau Vorname*Nachname*Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Strasse und Hausnummer*Dieses Feld wird bei der Anzeige des Formulars ausgeblendetHausnummerPostleitzahl*Ort*E-Mailadresse* Telefonnummer*Größe in cm*Gewicht in kg*Liegen bei Ihnen die folgenden Risikofaktoren vor?Asthma bronchiale* Ja Nein Diabetes mellitus* Ja Nein Herzinsuffizienz* Ja Nein Koronare Herzerkrankung (KHK)* Ja Nein Depression/Angststörung* Ja Nein Alzheimer/Demenz/Parkinson/MS* Ja Nein Krebserkrankung* Ja Nein Autoimmunerkrankung/Rheuma* Ja Nein Adipositas (BMI > 30)* Ja Nein Auftragsbestätigung Impfkontrolle* Auftragsbestätigung der Impfkontrolle Prüfung: SARS-CoV2 Impftiter neutralisierende AK (2752) SARS-CoV2 Antikörper Blot (219) ITT Spike B.A.5 (15019)