Anforderungsbogen Impfkontrolle Profil 1

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Persönliche Daten

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Anrede*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
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Liegen bei Ihnen die folgenden Risikofaktoren vor?

Asthma bronchiale*
Diabetes mellitus*
Herzinsuffizienz*
Koronare Herzerkrankung (KHK)*
Depression/Angststörung*
Alzheimer/Demenz/Parkinson/MS*
Krebserkrankung*
Autoimmunerkrankung/Rheuma*
Adipositas (BMI > 30)*
Auftragsbestätigung Impfkontrolle*
Prüfung: SARS-CoV2 Impftiter neutralisierende AK (2752) SARS-CoV2 Antikörper Blot (219) ITT Spike B.A.5 (15019)
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