Fragebogen Gesundheits-Optimierung nach COVID-19-Infektion

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Schritt 1 von 5 – Persönliche Daten

20%

Anrede*

Herr

Frau

Name*

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Stadt*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Tag

Monat

Jahr

Größe in cm*

Gewicht in kg*

Akute COVID-19-Infektion

Sind/waren Sie mit COVID-19 infiziert?*

Nein

Datum der akuten COVID-19-Infektion mit Tag, Monat und Jahr eingeben. Beispiel: 20. 01. 2023

Datum der akuten COVID-19-Infektion*

Tag

Monat

Jahr

Nachweis*

PCR

Schnelltest

Symptome bei akuter Erkrankung

Fieber*

Nein

Wie lange:

Tage

Geruchs-/Geschmacksverlust*

Nein

Wie lange:

Tage

Müdigkeit*

Nein

Wie lange:

Tage

Kopf-/Glieder-Muskelschmerzen*

Nein

Wie lange:

Tage

Reizhusten*

Nein

Wie lange:

Tage

Herzrasen/-stolpern*

Nein

Wie lange:

Tage

Corona-Impfungen

Wurden Sie gegen COVID-19 geimpft?*

Nein

Datum 1. Impfung (optional)

Tag

Monat

Jahr

Impfstoff*

BioNTech

Moderna

AstraZeneca

Johnson&Johnson

Verträglichkeit 1. Impfung*

Wurden Sie ein 2. Mal geimpft?*

Nein

Datum 2. Impfung (optional)

Tag

Monat

Jahr

Impfstoff 2. Impfung*

BioNTech

Moderna

AstraZeneca

Johnson&Johnson

Verträglichkeit 2. Impfung*

Wurden Sie ein 3. Mal geimpft?*

Nein

Datum 3. Impfung (optional)

Tag

Monat

Jahr

Impfstoff 3. Impfung*

BioNTech

Moderna

AstraZeneca

Johnson&Johnson

Verträglichkeit 3. Impfung*

Sind noch weitere Impfungen vorhanden (nach der 3. Impfung)?*

Nein

Bitte Anzahl und Reaktionen auf die weiteren Impfungen ausführen*

Symptome heute

Wie würden Sie ihre allgemeine Müdigkeit / Erschöpfung einordnen?*

Skala von 0=gar nicht müde/erschöpft – 10=total müde/erschöpft

Haben Sie aktuell Geschmacks- und/oder Geruchsverlust?*

Nein

Haben Sie aktuell Luftnot und/oder Reizhusten?*

Nein

Haben Sie aktuell ein Brust-Druck- oder Enge-Gefühl?*

Nein

Haben Sie aktuell Herzrasen oder Herzstolpern?*

Nein

Sind Sie aktuell müde und/oder erschöpft?*

Nein

Haben Sie aktuell Konzentrationsstörungen?*

Nein

Haben Sie aktuell Wortfindungsstörungen?*

Nein

Haben Sie aktuell Wutanfälle (Ausraster)?*

Nein

Haben Sie aktuell Schwindel oder Drehschwindel?*

Nein

Haben Sie aktuell Muskelschmerzen?*

Nein

Bitte alle Stellen angeben

Haben Sie aktuell Gliederschmerzen?*

Nein

Bitte alle Gelenke angeben

Vorerkrankungen

Asthma bronchiale*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Diabetes mellitus*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Herzinsuffizienz*

Nein

Aktuell schlimmer?*

Nein

Koronare Herzerkrankung (KHK)*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Bluthochdruck*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Depression*

Nein

Aktuell schlimmer?*

Nein

Angststörung*

Nein

Aktuell schlimmer?*

Nein

Rheuma*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Alzheimer / Demenz*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Krebserkrankung*

Nein

Welches Organ ist betroffen?*

Autoimmunerkrankung*

Nein

Diagnose – Autoimmunerkrankung*

Aktuell verstärkt?*

Nein

Andere Erkrankung*

Nein

Diagnose – Andere Erkrankung*

Aktuell verstärkt?*

Nein

Datenschutz und Newsletter*

Die Informationen zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung nehme ich zur Kenntnis.

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Nein

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Müdigkeit*

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Nein

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Reizhusten*

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Herzrasen/-stolpern*

Nein

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Tage

Corona-Impfungen

Wurden Sie gegen COVID-19 geimpft?*

Nein

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Tag

Monat

Jahr

Impfstoff*

BioNTech

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AstraZeneca

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Verträglichkeit 1. Impfung*

Wurden Sie ein 2. Mal geimpft?*

Nein

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Tag

Monat

Jahr

Impfstoff 2. Impfung*

BioNTech

Moderna

AstraZeneca

Johnson&Johnson

Verträglichkeit 2. Impfung*

Wurden Sie ein 3. Mal geimpft?*

Nein

Datum 3. Impfung (optional)

Tag

Monat

Jahr

Impfstoff 3. Impfung*

BioNTech

Moderna

AstraZeneca

Johnson&Johnson

Verträglichkeit 3. Impfung*

Sind noch weitere Impfungen vorhanden (nach der 3. Impfung)?*

Nein

Bitte Anzahl und Reaktionen auf die weiteren Impfungen ausführen*

Symptome heute

Wie würden Sie ihre allgemeine Müdigkeit / Erschöpfung einordnen?*

Skala von 0=gar nicht müde/erschöpft – 10=total müde/erschöpft

Haben Sie aktuell Geschmacks- und/oder Geruchsverlust?*

Nein

Haben Sie aktuell Luftnot und/oder Reizhusten?*

Nein

Haben Sie aktuell ein Brust-Druck- oder Enge-Gefühl?*

Nein

Haben Sie aktuell Herzrasen oder Herzstolpern?*

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Nein

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Nein

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Nein

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Haben Sie aktuell Schwindel oder Drehschwindel?*

Nein

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Nein

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Haben Sie aktuell Gliederschmerzen?*

Nein

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Vorerkrankungen

Asthma bronchiale*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Diabetes mellitus*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Herzinsuffizienz*

Nein

Aktuell schlimmer?*

Nein

Koronare Herzerkrankung (KHK)*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Bluthochdruck*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Depression*

Nein

Aktuell schlimmer?*

Nein

Angststörung*

Nein

Aktuell schlimmer?*

Nein

Rheuma*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Alzheimer / Demenz*

Nein

Aktuell verstärkt?*

Nein

Krebserkrankung*

Nein

Welches Organ ist betroffen?*

Autoimmunerkrankung*

Nein

Diagnose – Autoimmunerkrankung*

Aktuell verstärkt?*

Nein

Andere Erkrankung*

Nein

Diagnose – Andere Erkrankung*

Aktuell verstärkt?*

Nein

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