„*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 5 – Persönliche Daten 20% Anrede* Herr Frau Name* Vorname Nachname Straße und Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* E-Mail* Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Größe in cm* Gewicht in kg* Datum der akuten COVID-19-InfektionDatum der akuten COVID-19-Infektion* TT Punkt MM Punkt JJJJ Nachweis* PCR Schnelltest Symptome bei akuter ErkrankungFieber* Ja Nein Wie lange:TageGeruchs-/Geschmacksverlust* Ja Nein Wie lange:TageMüdigkeit* Ja Nein Wie lange:TageKopf-/Glieder-Muskelschmerzen* Ja Nein Wie lange:TageReizhusten* Ja Nein Wie lange:TageHerzrasen/-stolpern* Ja Nein Wie lange:Tage Corona-ImpfungenDatum 1. Impfung (optional) TT Punkt MM Punkt JJJJ Impfstoff BioNTech Moderna AstraZeneca Johnson&Johnson Verträglichkeit 1. Impfung Datum 2. Impfung (optional) TT Punkt MM Punkt JJJJ Impfstoff BioNTech Moderna AstraZeneca Johnson&Johnson Verträglichkeit 2. Impfung Datum 3. Impfung (optional) TT Punkt MM Punkt JJJJ Impfstoff BioNTech Moderna AstraZeneca Johnson&Johnson Verträglichkeit 3. Impfung Symptome heuteWie würden Sie ihre allgemeine Müdigkeit / Erschöpfung einordnen?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala von 0=gar nicht müde/erschöpft – 10=total müde/erschöpftHaben Sie aktuell Geschmacks- und/oder Geruchsverlust?* Ja Nein Haben Sie aktuell Luftnot und/oder Reizhusten?* Ja Nein Haben Sie aktuell ein Brust-Druck- oder Enge-Gefühl?* Ja Nein Haben Sie aktuell Herzrasen oder Herzstolpern?* Ja Nein Sind Sie aktuell müde und/oder erschöpft?* Ja Nein Haben Sie aktuell Konzentrationsstörungen?* Ja Nein Haben Sie aktuell Wortfindungsstörungen?* Ja Nein Haben Sie aktuell Wutanfälle (Ausraster)?* Ja Nein Haben Sie aktuell Schwindel oder Drehschwindel?* Ja Nein Haben Sie aktuell Muskelschmerzen?* Ja Nein Bitte alle Stellen angebenHaben Sie aktuell Gliederschmerzen?* Ja Nein Bitte alle Gelenke angeben VorerkrankungenAsthma bronchiale* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Diabetes mellitus* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Herzinsuffizienz* Ja Nein Aktuell schlimmer?* Ja Nein Koronare Herzerkrankung (KHK)* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Bluthochdruck* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Depression* Ja Nein Aktuell schlimmer?* Ja Nein Angststörung* Ja Nein Aktuell schlimmer?* Ja Nein Rheuma* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Alzheimer / Demenz* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Krebserkrankung* Ja Nein Welches Organ ist betroffen?* Autoimmunerkrankung* Ja Nein Diagnose – Autoimmunerkrankung* Aktuell verstärkt?* Ja Nein Andere Erkrankung* Ja Nein Diagnose – Andere Erkrankung* Aktuell verstärkt?* Ja Nein Datenschutz und NewsletterDatenschutz und Newsletter* Ich stimme der Datenschutzerklärung und dem Newsletter-Versand zu. 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Impfung (optional) TT Punkt MM Punkt JJJJ Impfstoff BioNTech Moderna AstraZeneca Johnson&Johnson Verträglichkeit 3. Impfung Symptome heuteWie würden Sie ihre allgemeine Müdigkeit / Erschöpfung einordnen?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skala von 0=gar nicht müde/erschöpft – 10=total müde/erschöpftHaben Sie aktuell Geschmacks- und/oder Geruchsverlust?* Ja Nein Haben Sie aktuell Luftnot und/oder Reizhusten?* Ja Nein Haben Sie aktuell ein Brust-Druck- oder Enge-Gefühl?* Ja Nein Haben Sie aktuell Herzrasen oder Herzstolpern?* Ja Nein Sind Sie aktuell müde und/oder erschöpft?* Ja Nein Haben Sie aktuell Konzentrationsstörungen?* Ja Nein Haben Sie aktuell Wortfindungsstörungen?* Ja Nein Haben Sie aktuell Wutanfälle (Ausraster)?* Ja Nein Haben Sie aktuell Schwindel oder Drehschwindel?* Ja Nein Haben Sie aktuell Muskelschmerzen?* Ja Nein Bitte alle Stellen angebenHaben Sie aktuell Gliederschmerzen?* Ja Nein Bitte alle Gelenke angeben VorerkrankungenAsthma bronchiale* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Diabetes mellitus* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Herzinsuffizienz* Ja Nein Aktuell schlimmer?* Ja Nein Koronare Herzerkrankung (KHK)* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Bluthochdruck* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Depression* Ja Nein Aktuell schlimmer?* Ja Nein Angststörung* Ja Nein Aktuell schlimmer?* Ja Nein Rheuma* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Alzheimer / Demenz* Ja Nein Aktuell verstärkt?* Ja Nein Krebserkrankung* Ja Nein Welches Organ ist betroffen?* Autoimmunerkrankung* Ja Nein Diagnose – Autoimmunerkrankung* Aktuell verstärkt?* Ja Nein Andere Erkrankung* Ja Nein Diagnose – Andere Erkrankung* Aktuell verstärkt?* Ja Nein Datenschutz und NewsletterDatenschutz und Newsletter* Ich stimme der Datenschutzerklärung und dem Newsletter-Versand zu. 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