Fragebogen Medical Health Test

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Schritt 1 von 6

16%

Persönliche Daten

Anrede*

Herr

Frau

Vorname*

Nachname*

E-Mail*

Ja/Nein – Fragen

1. Haben Sie bisher ohne Pause (auch an Wochenenden und im Urlaub) gearbeitet?*

Nein

2. Haben Sie auf Erholung am Abend und/oder an Wochenenden verzichtet?*

Nein

3. Haben Sie auf Entstpannung am Abend und/oder an Wochenenden verzichtet?*

Nein

4. Waren oder sind Sie hyperaktiv?*

Nein

5. Haben Sie eigene Bedürfnisse missachtet?*

Nein

6. Haben Sie früher/heute Misserfolge verdrängt?*

Nein

7. Haben Sie soziale Kontakte eingeschränkt?*

Nein

8. Sind Sie dauernd müde oder erschöpft?*

Nein

9. Suchen Sie Ablenkung oder Entspannung im Alkohol?*

Nein

10. Suchen Sie Ablenkung und Entspannung mit Rauchen und/oder Essen?*

Nein

11. Suchen Sie Ablenkung oder Entspannung im Internet oder mit Social Media?*

Nein

12. Haben oder hatten Sie Stress?*

Nein

Ja/Nein – Fragen Teil 2

13. Haben oder hatten Sie Konzentrations- oder Merkfähigkeitsstörungen?*

Nein

14. Leiden oder litten Sie an Schlafstörungen oder Albträumen?*

Nein

15. Haben oder hatten Sie Stimmungsschwankungen, Angstzustände oder Depressionen?*

Nein

16. Haben oder hatten Sie Schwindel oder Drehschwindel?*

Nein

17. Leider oder litten Sie an kalten Händen und/oder Füßen?*

Nein

18. Leiden oder litten Sie an Magenschmerzen und/oder Sodbrennen?*

Nein

19. Leiden Sie an Blähungen und/oder gespanntem Bauch(=Trommelbauch)?*

Nein

20. Leiden Sie an Durchfall und/oder Verstopfung?*

Nein

21. Haben oder hatten Sie Muskelschmerzen oder Muskelverletzungen?*

Nein

22. Haben oder hatten Sie Gelenkschmerzen?*

Nein

23. Haben Sie oder hatten Sie Migräne, Kopf- oder Rückenschmerzen?*

Nein

24. Hatten Sie eine Gehirnerschütterung?*

Nein

25. Hatten Sie schon einmal ein Kopf- oder Nacken-Anprall-Trauma oder ein Steißbeintrauma (Treppen- oder Fahrradsturz, Verkehrs- oder Sportunfall)?*

Nein

26. Schwitzen Sie nachts?*

Nein

27. Haben oder hatten Sie Heißhungerattacken?*

Nein

28. Leiden oder litten Sie an Heuschnupfen / Asthma bronchiale?*

Nein

29. Leiden oder litten Sie an Nahrungsmittelallergien?*

Nein

30. Leiden oder litten Sie an Hautproblemen (Akne / Ekzem)?*

Nein

31. Reagieren Sie auf Modeschmuck (z.B. Juckreiz / Ekzem)?*

Nein

32. Ist bei Ihnen ein Diabetes mellitus (Zuckererkrankung) bekannt?*

Nein

33. Sind Sie infektanfällig?*

Nein

34. Frieren Sie oft und schnell?*

Nein

35. Neigen Sie zu Wassereinlagerungen an den Beinen?*

Nein

36. Brauchen Sie lange Erholungsphasen nach Anstrengungen?*

Nein

37. Haben Sie Gewicht zugenommen?*

Nein

Ja/Nein – Fragen Teil 3

38. Haben Sie (als Frau) geschrumpfte oder hängende Brüste?*

Nein

39. Haben Sie trockene Schleimhäute (Auge-Mund-Vagina)?*

Nein

40. Haben Sie keine oder eine sehr schwache Regelblutung?*

Nein

41. Haben Sie zu kurze oder zu lange Zyklen mit wenig Blutung?*

Nein

42. Leiden Sie an Kopfschmerzen oder Migräne während der Regelblutung?*

Nein

43. Haben Sie Hitzewallungen?*

Nein

44. Haben Sie Haarausfall?*

Nein

45. Haben Sie einen geringen oder nachlassenden Geschlechtstrieb?*

Nein

46. Leiden Sie an Osteoporose (= Knochenschwund)?*

Nein

47. Leiden Sie an schmerzhaften Brustschwellungen?*

Nein

48. Leiden Sie vor der Regel an Hand- und/oder Fuß-Schwellungen?*

Nein

49. Haben Sie eine starke Regelblutung?*

Nein

50. Leiden Sie an Regelschmerzen (prämenstruelles Syndrom)?*

Nein

51. Leiden Sie an Kopfschmerzen oder Migräne vor der Regelblutung?*

Nein

52. Sind Sie leicht reizbar und nervös?*

Nein

53. Haben Sie Zysten an Brust oder Eierstöcken?*

Nein

54. Haben Sie Knoten in der Gebärmutter?*

Nein

55. Leiden Sie an Muskelschwund oder erschlafften Muskeln?*

Nein

56. Haben Sie einen Verlust von Achsel- und Schambehaarung?*

Nein

57. Haben Sie mangelndes Selbstbewußtsein oder Selbstzweifel?*

Nein

58. Haben Sie (Mann) einen Bauch und/oder einen Brustansatz?*

Nein

Familienanamnese (Eltern, Großeltern, Onkel/Tanten 1.Linie, Geschwister):

59. Haben Ihre Angehörigen eine rheumatische Erkrankung?*

Nein

Wenn ja, wer und was:

60. Haben Ihre Angehörigen einen Diabetes mellitus?*

Nein

Wenn ja, wer und was:

61. Haben Ihre Angehörigen einen Schlaganfall / Herzinfarkt?*

Nein

Wenn ja, wer und was:

62. Haben Ihre Angehörigen eine Krebserkrankung?*

Nein

Wenn ja, wer und was:

63. Leiden Ihre Angehörigen an Depressionen oder Angst?*

Nein

Wenn ja, wer und was:

Stärke der Beschwerden

Bitte markieren Sie den Bereich, der der Stärke Ihrer Beschwerden im Durchschnitt der letzten 4 Wochen entspricht.

64. Müdigkeit

Skala von 0=gar nicht müde/erschöpft bis 10=total müde/erschöpft

65. Depression/Angst

Skala von 0=gar nicht depressiv bis 10=total depressiv

66. Schmerzen

Skala von 0=keine Schmerzen bis 10=maximale Schmerzen

Bitte Ort angeben

67. Schlafstörungen

Skala von 0=guter und tiefer Schlaf bis 10=sehr schlechter Schlaf

68. Konzentration/Merkfähigkeit

Skala von 0=keine Probleme bis 10=maximale Schwierigkeiten

Datenverarbeitung*

Die Informationen zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung nehme ich zur Kenntnis.

Hidden

1-12 Ja/Nein

Hidden

5-12 Ja/Nein

Hidden

3-23, 33 Ja/Nein

Hidden

16, 24, 25 Ja/Nein

Hidden

5, 8, 12, 15, 33 Ja/Nein

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27-31 Ja/Nein

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14, 15 Ja/Nein

Hidden

22,26 Ja/Nein

Hidden

8, 13, 15, 26, 38-46 Ja/Nein

Hidden

8, 13, 14, 15, 47-54 Ja/Nein

Hidden

8, 21, 22, 46, 55-57 Ja/Nein

Hidden

8, 12-15, 43, 52 Ja/Nein

Hidden

18, 19, 20 Ja/Nein

Fragebogen Medical Health Test

Persönliche Daten

Ja/Nein – Fragen

Ja/Nein – Fragen Teil 2

Ja/Nein – Fragen Teil 3

Familienanamnese (Eltern, Großeltern, Onkel/Tanten 1.Linie, Geschwister):

Stärke der Beschwerden

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Praxisadresse: Gustav-Heinemann-Straße 7 50374 Erftstadt

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